Was versteht man unter umlagerung des t-zell-rezeptors?

Primäre Behandlung

(Standard)

Standard ist eine 3-4-monatige Behandlung mit einem Cocktail aus Chemotherapie in Kombination mit dem Antikörper Rituximab. Die Mehrzahl der Patienten erhält R-CHOP in insgesamt 6 Kursen. R-CHOP wird 1 Tag lang verabreicht, mit Ausnahme von Prednison (Lizenz), das 5 Tage lang oral verabreicht wird.

R-CHOP beinhaltet:

R-CHOP wird manchmal in Abständen von 21 Tagen (R-CHOP-21), normalerweise aber in Abständen von 14 Tagen (R-CHOP-14) verabreicht.

Im Abstand von 14 Tagen werden immer Granulozyten-stimulierende Wirkstoffe (G-CSF) zur Infektionsprophylaxe verabreicht und um das Tempo mithalten zu können. G-CSF kann auch in Abständen von 21 Tagen angewendet werden, insbesondere wenn der Patient während des vorherigen Zyklus eine Infektion hatte.

• Filgrastim (Neupogen, Nivestim, Zarzio, Accofil) 0,3-0,48 mg SC, (für ca. 8 Tage ab etwa Tag 4.

• Pegfilgrastim (Neulasta, Ziexzento, Pelgraz, Fulphila) 6 mg s.c.

  als Einzeldosis an Tag 2.

• Lipegfilgastrim (Lonquex)

Etoposid

Etoposid (Vepesid, Etoposid) für 3 Tage kann zu R-CHOP hinzugefügt werden und wird R-CHOSEP genannt. Diese Variante wird bei einigen jüngeren Patienten mit hoher Tumorlast und hoher P-LD sowie bei Patienten mit primärem mediastinalem DLBCL (unabhängig von Risikofaktoren) eingesetzt. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz kann das Doxorubicin in R-CHOP gegen Etoposid im R-CEEP-Schema ausgetauscht werden, mit einer Wirkung, die der von R-CHOP entspricht.

Strahlentherapie

Manchmal können Teile der Chemotherapie durch eine Strahlentherapie ersetzt werden, z.B.

3-4 R-CHOP + Strahlentherapie anstelle von R-CHOP x 6. Dieses Modell wird bei fragilen Patienten mit begrenztem Ausmaß des Lymphoms verwendet. Bei Patienten mit Verdacht auf ein residuales Lymphom kann nach Abschluss der geplanten Behandlung eine Strahlentherapie hinzugefügt werden. Mit einer PET-Untersuchung kann festgestellt werden, ob eine zusätzliche Strahlentherapie erforderlich ist.

R-miniCHOP

Eine reduzierte R-CHOP-Behandlung, die als R-miniCHOP wird bei Patienten im sehr fortgeschrittenen Alter (Richtwert > 80 Jahre) eingesetzt.

Die Dosis von Doxorubicin, Vincristin und Cyclophosphamid wurde halbiert, während die Dosen von Rituximab und Prednison (Lizenz) unverändert bleiben.

VAdriaC

ist eine Alternative zu R-miniCHOP, bestehend aus festen Dosen von 3 mg Vinblastin, 30 mg Doxorubicin und 300 mg Cyclophosphamid, die in Abständen von 1-2 Wochen verabreicht und alle zwei bis drei Wochen mit Rituximab kombiniert werden können.

Kortison kann als Symptomlinderung hinzugefügt werden.

ZNS-Prophylaxe

Der Schutz der Blut-Hirn-Schranke führt dazu, dass das Zentralnervensystem (ZNS) eine geringere Konzentration von Chemotherapie und Rituximab aufweist. Das Risiko eines erneuten Auftretens des ZNS liegt bei 3%. Sind bei der Diagnose mehrere extranodale Stellen oder Hoden, Nebenniere oder Niere betroffen, ist das Risiko für ein Wiederauftreten des ZNS deutlich höher.

Manchmal werden Chemotherapeutika eingesetzt, die in hohen Dosen die Blut-Hirn-Schranke durchdringen können (Methotrexat und Cytarabin). Die ZNS-Prophylaxe hat jedoch Im letzten Jahr wurde die Anwendung reduziert, nachdem mehrere Studien Schwierigkeiten hatten, eine Wirkung zu zeigen. Weitere Informationen finden Sie unter ZNS-Lymphom, einschließlich Lymphomatose-Meningitis.

Prophylaxe während der Behandlung

• Harnträgerprävalenz
  Im Zusammenhang mit der ersten Kur (2-3 Wochen) sollten insbesondere bei Patienten mit einer großen Tumorlast die Nieren mit Allopurinol 300 mg x 1 geschützt werden, da ein großer Tumorprolaps eine Harnerhöhung und damit eine Nierenschädigung verursachen kann.

  In seltenen Fällen wird Fasturtec verabreicht, das wirksamer ist, wenn das Risiko einer Uratausfällung hoch ist.

• Pneumocystis jiroveci
  Pneumocystis ist ein Pilz, der eine Lungenentzündung verursachen kann. Zu den Symptomen gehören Husten, Fieber und ausgeprägte Atemnot. Das Risiko, an Pneumocystis zu erkranken, steigt mit der Intensität der Lymphombehandlung. Eine Prophylaxe mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Eusaprim forte, Bactrim forte) kann das Risiko deutlich senken.

  Die am häufigsten verwendete Dosis ist 1 Tablette x 1 Montag, Mittwoch, Freitag. Die Behandlung sollte bis mindestens einen Monat nach Beendigung der Chemotherapie fortgesetzt werden. Im Falle einer Überempfindlichkeit gegen Trimethoprim/Sulfamethoxazol wird in der Regel 1 Mal/Monat eine Inhalation von Pentamidin (Pentacarinat) angewendet.

• Hepatitis B
  Die Aktivierung von Hepatitis B ist eine seltene, aber gefürchtete Komplikation der Lymphombehandlung.

  Bei Anzeichen einer Restinfektion (z. B. HBsAg+) erfolgt eine prophylaktische Behandlung in Form von Lamivudin 100 mg x 1, die bis mindestens 6 Monate nach Beendigung der Chemotherapie fortgesetzt wird.

Bewertung der Behandlung

Nach der Hälfte der Behandlung erfolgt eine Bewertung häufig mit einer Untersuchung der Räumlichkeiten, die ursprünglich betroffen waren.

Nach Abschluss der Behandlung wird eine weitere Untersuchung durchgeführt.

Selbst wenn eine Tumorläsion im CT-Scan bestehen bleibt, kann das Behandlungsergebnis gut sein, da die Veränderung Fibrose. Die PET-Untersuchung ist eine gute Ergänzung zu CT-Scans bei der Bewertung der Behandlung, da die PET besser zwischen Fibrose und aktivem Tumor unterscheiden kann.

Behandlung bei Rezidiv/schlechtem Ansprechen auf die Behandlung - autologe Knochenmarktransplantation

Der Verdacht auf ein Rezidiv oder ein schlechtes Ansprechen auf die Behandlung sollte durch eine neue Gewebebiopsie bestätigt werden.

In diesen Situationen kann die Behandlung intensiviert werden, bei "jüngeren" Patienten (Altersgrenze ca. 70 Jahre ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen), durch CAR-T-Zellen (siehe Abschnitt CAR-T) oder eine hochdosierte Chemotherapie mit Stammzellrettung (autologe Stammzelltransplantation), die eine Chance auf Heilung gibt.

Die hochdosierte Behandlung beginnt mit 3-4 konventionellen Chemotherapien, die in der Regel ein Platinpräparat enthalten.

Übliche, äquivalente Kombinationen sind BIP, ICE und DHAP, die im Abstand von 3 Wochen verabreicht werden. Die BIP-Diät hat die geringsten Nebenwirkungen.

Das BIP umfasst:

I ICE Enthalten:

DHAP enthält:

Stammzellen werden ca. 10 Tage nach dem 2. oder 3. Gang (Mobilisation) über die periphere Vene (periphere Stammzellen) entnommen und bis zur Rückgabe eingefroren aufbewahrt.

Die hochdosierte Behandlung (Konditionierung) beginnt in der Regel nach dem 3. oder 4. Kurs. Die Stammzellen werden am Tag nach dem letzten Tag der Chemotherapie in der BEAC- oder BEAM-Behandlung (siehe unten), d.h. am Tag 6, intravenös zurückgegeben.

Eine Voraussetzung dafür, dass eine hochdosierte Behandlung sinnvoll ist, ist, dass die üblichen Chemotherapien (z. B. ICE oder DHAP) gute Ergebnisse gezeigt haben.

Die Chemotherapeutika, die in der Hochdosisbehandlung enthalten sind, ähneln denen, die zuvor verabreicht wurden, aber die Konzentration ist etwa zehnmal höher. Die am häufigsten verwendeten Regime sind BEAC, BEAM und TEAM. BEAC umfasst:

In BEAM wird Cyclophosphamid gegen Melphalan (Alkeran)¹⁴⁰ mg/m 2 x 1 und in TEAM Carmustin gegen Thiotepa (Tepadina) ausgetauscht.

Eine hochdosierte Behandlung ist Nicht umsetzbar bei "älteren Menschen", Richtwert > 70 Jahren.

Behandlung bei Rückfall/schlechtem Ansprechen auf die Behandlung

Allogene Stammzelltransplantation

Einige

jüngere Patienten können von einer allogenen Stammzelltransplantation profitieren, wobei Stammzellen entweder von nahen Verwandten (in der Regel Geschwister) oder von nicht verwandten Spendern stammen.

Die allogene Stammzelltransplantation ist eine immunologische Behandlung, bei der die Stammzellen des Spenders nach der Reifung das Lymphom des Patienten angreifen. Bevor die allogenen Stammzellen zugegeben werden, ist eine Chemotherapie erforderlich, um die Stammzellen des Patienten so weit wie möglich zu reduzieren.

CAR-T 19

CAR-T 19 ist zu einer Option für Patienten mit schubförmiger/refraktärer Erkrankung geworden, nachdem > 2 Chemotherapielinien fehlgeschlagen sind.

CAR-T 19 ist eine immunologische Behandlung, bei der körpereigene T-Lymphozyten verwendet werden, die so umprogrammiert werden, dass sie die Lymphomzellen angreifen (siehe CAR-T-Zellen). Es gibt 3 zugelassene CAR-T 19 Produkte, Axicabtagene ciloeucel (Yescarta), tisagenlecleucel (Kymriah), lisocabtagene maraleucel (Breyanzi). Da die Herstellung des CAR-T 19-Produkts etwa 3 Wochen dauert, kann eine Überbrückungsbehandlung dort erforderlich sein, wo eine Strahlentherapie am häufigsten vorkommt.

Polatuzumab Vedotin

Polatuzumab Vedotin (Polivy) ist ein Antikörper (Polatuzumab), der auch ein Zytostatikum (Vedotin) enthält. Polatuzumab bindet an eine Struktur der Lymphomzelle (CD79a). Polatuzumab Vedotin in Kombination mit Bendamustin ist für die Behandlung von Schüben zugelassen. Die Langzeitnachsorge ist noch nicht abgeschlossen, so dass die Frage bleibt, ob es sich um eine kurative Behandlung handelt.

Polatuzumab-Vedotin wurde im Rahmen der Primärbehandlung untersucht (siehe Referenz Tilly), bei der Vincristin durch Polatuzumab-Vedotin ersetzt wird.

Es wurde eine Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens beobachtet. Diese Variante von R-CHOP wurde von den schwedischen Behörden (NT Council) nicht zugelassen.

Palliative Palliativversorgung Behandlung

Bei Schüben, die nicht mehr heilbar sind, ist es manchmal möglich, das Fortschreiten der Erkrankung und die Symptome mit einer Chemotherapie (allein oder in Kombination) zu verlangsamen, die nicht viele Nebenwirkungen verursacht, wie z.B.:

Nebenwirkungen der Chemotherapie

• Haarausfall
  Alle Verläufe, die bei DLBCL angewendet werden, verursachen in der Regel Haarausfall.

  Die Haare kommen 2-3 Monate nach der letzten Behandlung zurück.

• Übelkeit ist selten, in der Regel reicht orales Ondansetron als Prophylaxe aus.

• Infektionsgefahr
  Während der Behandlungszeit besteht ein erhöhtes Risiko für bakterielle Infektionen. Das Risiko ist an Tagen am größten, an denen die Konzentration der weißen Blutkörperchen am niedrigsten ist. Dies geschieht in der Regel 8-10 Tage nach einem bestimmten Kurs, wenn G-CSF verwendet wird, und etwas später (Tage 10-12), wenn G-CSF nicht verwendet wird.

  Die Bakterien, die eine Infektion verursachen, stammen in der Regel aus dem eigenen Körper, so dass es von Vorteil ist, sich zu isolieren

• Unfruchtbarkeit
  Männer haben ein hohes Risiko, ihre Fruchtbarkeit zu verlieren, unabhängig von der Behandlung. Frauen haben ein geringes Risiko für dauerhafte Fruchtbarkeitsstörungen während der Erstbehandlung, aber das Risiko eines Rückfalls ist nach der Behandlung hoch.

  Die verabreichte Chemotherapie (sowohl primär als auch im Falle eines Rückfalls) kann die Menopause (vorzeitige Ovarialinsuffizienz) vorziehen.

Allgemeine

• 
  Müdigkeit ist sehr häufig, insbesondere am Ende der Behandlung und einige Monate danach. Es kann mehrere Ursachen geben, einschließlich einer durch Chemotherapie verursachten Anämie.

• Polyneuropathie
  CHOP-Kurse verursachen häufig eine Polyneuropathie mit Taubheitsgefühl in den Händen und Füßen und erhöhter Kälteempfindlichkeit.

  Nach Beendigung der Behandlung nehmen die Symptome im ersten Jahr ab, danach tritt in der Regel keine Besserung ein. Bei motorischen Defiziten sollten Sie nicht mehr Vincristin geben.

• Kortison Nebenwirkungen
  Hohe Dosen (50-100 mg Prednisolon pro Tag) kann einen bestehenden Diabetes auslösen oder verschlimmern, Magengeschwüre verursachen (PPI-Prophylaxe während der Kortisontage) oder psychische Symptome sowie Osteoporose verursachen.

  Behandlungen zur Vorbeugung von Osteoporose werden immer häufiger, insbesondere bei Frauen.